Bulletin d'adhésion

                                                       (à imprimer et envoyer par la poste )

BULLETIN D'ADHESION ET SOUTIEN POUR L'ANNEE 2019

NOM : ....................................... PRENOM : .........................................

Adresse postale : .................................................................................... ......................................................................................................... .....

Adresse mail : ....................................................................................... Tel : ................................................

☐ signe la charte et adhére à l'association STOP TRICASTIN en versant une cotisation de 10 €

☐ soutien l'association par un versement de ..................... € :☐ par chèque bancaire à l'ordre de STOP TRICASTIN
☐ en espèces (lors d'une réunion ou sur un stand)

Bulletin à envoyer par la Poste à STOP TRICASTIN c/o Alain Volle  11B chemin d'Espoulette

26200 Montélimar